捐款意願書

西元 年 月 日

捐款人資料	姓名/ 機構名	服務單位/職稱

身分證字號/ 統一編號	（提供身分證字號可簡化捐款者綜所稅申報作業）

電話(O)： 電話(H)： 行動電話： E-mail :

通訊地址

身份別	□校友，畢業系級 系(所) 級 □大學部□碩士班□博士班 □社會人士 □學生家長 □企業團體 □其他

個人資料保護法聲明:您的個人資料包括姓名、聯絡方式等，僅供本校執行捐款相關業務使用，不會提供予第三人或轉作其他用途。 請安心填寫。本通訊僅為教室內部重要課務聯繫之用，絕不外流，請家長放心。
捐款內容	捐款金額： NT$ ____ _________ ■ 指定用途：資心專案 暨 海外實習生/交換生募款計畫 □ 不指定用途(列入共同校務發展基金)
捐款方式	□支票	抬頭請開立「國立交通大學」，註明「禁止背書轉讓」字樣

□郵政劃撥	戶名：國立交通大學，劃撥帳號：19403386

□銀行電匯/ ATM轉帳	戶名：國立交通大學，匯款銀行：玉山商業銀行新竹分行(代號 "808") 帳號：9550-016-0500-551 煩請學長匯款後，提供匯款帳號後5碼，以利帳務作業。
信用卡捐款	請填寫下欄信用卡資料(目前接受Master/Visa/JCB卡) ※由交大負擔1.85%手續費 □定期定額方式：本人願意從西元 年 月至西元 年 月期間，共 次， 固定每月扣款新台幣 元整，預計扣款總額新台幣 元整。 □單筆捐款方式：本次捐款新台幣 元整。

卡號	- - -	卡片背面後三碼

有效期限	西元 年 月	持卡人簽名
徵信	是否同意將捐款紀錄刊登於本校相關網站或刊物 □同意刊登姓名與畢業系級 □不同意刊登姓名，但同意刊登畢業系級 □不同意刊登姓名與畢業系級
收據	□寄發單筆收據 □每年1月底前彙寄前年度收據	收據抬頭

捐款專線：(03)5712121 轉54701~54703 傳真：(03)5729880

地址：30010新竹市大學路1001號 國立交通大學工程三館410室 國立交通大學資訊學院